Sistema Único de Saúde e Leis Orçamentárias: estruturas em transição

Como premissa para determinar as rubricas orçamentárias do Ministério da Saúde a serem estudadas, e para proceder sua análise da execução orçamentária, Maria Laura sistematizou as informações básicas sobre a operacionalização do SUS e o funcionamento das leis orçamentárias. Reproduzimos a seguir os conteúdos mais relevantes para os propósitos desta edição.

Operacionalização do SUS

Financiamento

^(*) O estudo se refere somente a esta parte do financiamento do SUS, identificando nela os recursos destinados aos Programas e ações específicas que incluem atendimento à saúde da mulher.

Estágios de implantação

Em 1993 foram estabelecidas três categorias de implantação do SUS, que representavam etapas progressivas de transferência, para estados e municípios, da responsabilidade e autonomia de gestão:

• incipiente
• parcial
• semiplena

Em 1996, para acelerar o processo de descentralização, foi aprovada a Norma Operacional Básica (NOB) 01/96, implementada somente em 1998. A partir daí se definiu uma nova regulamentação, com base em dois estágios de gestão para os governos estaduais e municipais:

• gestão plena de atenção básica
• gestão plena do sistema de saúde

No primeiro semestre de 1998, 82,7% dos municípios brasileiros estavam habilitados a gerir seus serviços de saúde, principalmente os de atenção básica.

Ao serem habilitados para a gestão plena de atenção básica, os municípios passam a receber repasses mensais de verbas federais correspondentes ao Piso de Atenção Básica.

Composição do Piso de Atenção Básica (PAB)

Em 1996, para acelerar o processo de descentralização, foi aprovada a Norma Operacional Básica (NOB) 01/96, implementada somente em 1998. A partir daí se definiu uma nova regulamentação, com base em dois estágios de gestão para os governos estaduais e municipais:

• uma parte fixa de R$ 10,00 (dez reais) por habitante ao ano, destinada ao custeio dos serviços ambulatoriais básicos;
• uma parte variável, cuja implantação fica a cargo das prefeituras e provém de incentivos a programas nacionais considerados prioritários, como é o caso do Programa de Saúde da Família (PSF).

^(*) A autora ressalta que não é possível identificar o recurso aplicado via PAB, no que se refere à sua parte variável, nas ações de atenção à saúde da mulher.

Leis Orçamentárias

PPA/Plano Plurianual

Busca uma visão estratégica e de longo prazo da administração pública federal, estabelecendo regionalmente as diretrizes, objetivos e metas da administração pública federal para um período de 4 anos.

LDO/Lei de Diretrizes Orçamentárias

Corroborando as diretrizes pré-definidas no PPA, define as metas e prioridades a serem seguidas na elaboração da Lei Orçamentária para o exercício subseqüente; dispõe sobre as alterações na legislação tributária e estabelece a política de aplicação das agências financeiras oficiais de fomento.

Comparativamente, nota-se que houve mudança significativa na estrutura de elaboração de um PPA para o outro, embora as diretrizes tenham permanecido as mesmas, na ênfase à consolidação da estabilidade econômica.

LOA/Lei Orçamentária Anual

Detalha o orçamento para o ano subseqüente, incluindo:

1. o orçamento fiscal referente aos Poderes da União, seus fundos, órgãos e entidades da administração direta e indireta, inclusive fundações instituídas e mantidas pelo poder público;

2. o orçamento das empresas em que a União, direta e indiretamente, detenha a maioria do capital social com direito a voto;

3. o orçamento da seguridade social, abrangendo todas as entidades e órgãos a ela vinculados, da administração direta e indireta, bem como os fundos e fundações instituídos e mantidos pelo poder público.

Os programas examinados neste trabalho, em geral, estão afetos ao orçamento fiscal e da seguridade social.

Como funciona o ciclo orçamentário da União

As diretrizes e prioridades do Governo estabelecidas para o Plano Plurianual (PPA), reforçadas nas Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDOs), são a referência para a definição e aprovação dos gastos públicos federais, através das Leis Orçamentárias Anuais (LOAs). Nas LOAs, estão as diferentes rubricas e o montante de recursos (dotações) que será gasto, no respectivo ano, em cada uma dessas rubricas. No Quadro 2 (abaixo) selecionamos o exercício de 1997, mostrando as diretrizes definidas em sua LDO e as dotações orçamentárias respectivas.

O projeto de Lei do Orçamento Anual (LOA) é apresentado pelo Poder Executivo ao Congresso Nacional, onde é analisado na Comissão Mista de Orçamento, podendo ser alterado com emendas e remanejamento de recursos. Uma vez votado nesta Comissão, o projeto de LOA é encaminhado ao Plenário do Congresso Nacional, onde é novamente votado. Após esta aprovação ele é devolvido à Presidência da República, que tem o poder de veto.

^(*) Fonte: Plano Plurianual (PPA)
⁽¹⁾ Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição;
⁽²⁾ Fundo Nacional de Saúde;
⁽³⁾ Central de Medicamentos

Durante o exercício, as dotações iniciais autorizadas pela lei orçamentária para as diferentes rubricas (ou Programas), podem ser modificadas, recebendo créditos adicionais ou remanejamentos propostos pelo Poder Executivo, que serão novamente apreciados e votados pelo Legislativo, resultando daí o montante autorizado.

Após a autorização, esses montantes são repassados para os respectivos órgãos executores (como os extintos INAN e CEME; o Fundo Nacional de Saúde; a Fundação Oswaldo Cruz e outros). Os repasses são feitos, geralmente, em parcelas, podendo ainda sofrer modificações.

Como se vê, a Lei Orçamentária é autorizativa. Ela não obriga o Poder Executivo a gastar daquela forma, o montante autorizado. Ou seja, entre o montante autorizado e os gastos propriamente ditos, podem ocorrer bloqueios ou contenções, por parte do Poder Executivo. Uma vez repassada, a verba pode não ser gasta pelo órgão executor, sendo assim devolvida aos cofres públicos (isto acontece, por exemplo, quando há atraso na liberação da verba). Portanto, nem sempre o recurso autorizado é efetivamente gasto ou, para usar os termos técnicos, nem sempre a verba é "liquidada", ou "executada".

Analisando a execução orçamentária da União entre 1995 e 1998, Maria Laura comparou duas proporções: a execução orçamentária geral do Ministério da Saúde, e a execução específica na área de saúde da mulher. O impressionante desnível é melhor explorado quando a autora detalha, ano a ano, o percurso entre dotações iniciais e execução orçamentária para as rubricas selecionadas no campo da saúde da mulher (ver exemplo no Quadro 3, página 12).

Limites encontrados para definir rubricas de saúde da mulher

Generalidade de alguns Programas, como o de Controle de DST/AIDS, que atende homens e mulheres, e cujos registros não permitem separar os respectivos gastos. A diferenciação de sexo só fica evidente em atividades bem específicas, como as de combate à mortalidade materna, Prevenção e Tratamento do Câncer Cérvico-uterino e do Programa de Saúde da Mulher.

Os serviços relacionados com a saúde da mulher, ou com a saúde materna, aparecem em diferentes conjuntos de ações do Ministério da Saúde, que por sua vez mudam de nomenclatura de um ano para outro, podendo aparecer como ‘programas’, ‘ações’ ou ‘subprojetos’.

Embora a concepção do SUS seja um avanço, por ser descentralizada, horizontalizada e democrática tanto na alocação de recursos quanto na prestação de serviços, ela dificulta a identificação do montante alocado em cada programa e nas ações específicas. Os gastos identificados por meio do orçamento federal não refletem todas as ações financiadas pelo Ministério da Saúde em atenção à saúde da mulher, pois muitas delas estão embutidas nas ações do PAB, executadas pelo SUS.

Na maioria dos programas de saúde materna identificados, os recursos são relativos exclusivamente ao atendimento a gestantes e nutrizes.

O mesmo acontece com os recursos destinados a investimentos e equipamentos, como a construção de centros de saúde, hospitais, maternidades que beneficiam o atendimento à saúde da mulher. Não foi possível desmembrar esses gastos.

Faltam estatísticas apropriadas e dados atualizados para definir os gastos específicos com saúde da mulher. A generalidade dos programas impede um acompanhamento sistemático do alcance das ações desenvolvidas.

Observando essas limitações, foram delimitados os seguintes programas previstos no Orçamento da União a serem estudados:

1. Assistência Materno-Infantil;
2. Combate à Carência Nutricional;
3. Controle de DST/AIDS;
4. Assistência Integral à Saúde da Mulher;
5. Aquisição de Medicamentos para Controle de DST/AIDS;
6. Prevenção e Diagnóstico do Câncer Cérvico-uterino.

Ao constatar o baixo nível de execução orçamentária revelado nesses gráficos e quadros, especialmente quando se trata da saúde materno-infantil e saúde integral da mulher, observa-se que a semântica das leis, das normas e dos compromissos internacionais não se concretizou em ações. Ao analisar especificamente os recursos federais destinados à saúde reprodutiva, entre 1995 e 1997, o estudo mostra um crescimento nominal de 34%. Mas esse crescimento diz respeito, principalmente, ao aumento de recursos destinados aos programas de prevenção e controle das DST-AIDS, com um desempenho ascendente na porcentagem de recursos executados: 48% em 95; 79% em 96 e 100% em 97 e 98. Este programa possui a mesma característica de verticalidade que o PAISM, porém, ao contrário deste, tem tido níveis muito superiores tanto de dotação inicial quanto de execução financeira.

É impressionante o baixo nível de execução orçamentária registrado para a Assistência Integral à Saúde da Mulher, sobretudo se considerarmos que um dos objetivos expressos no PPA para o período 96/99 é aumentar a cobertura e melhorar a qualidade da assistência ao pré-natal, parto e puerpério, assim como diminuir a mortalidade materna. Em 1995, a dotação inicial prevista para este programa foi de 4,64 milhões de reais, mas nem um centavo foi autorizado e a rubrica ficou zerada neste ano. Em 1996 foram autorizados 5,88 milhões de reais, mas o nível de execução foi zero. Em 1997 nem houve dotação inicial para esta rubrica. E em 1998 foram autorizados 1,80 milhões de reais, mas a porcentagem de execução também foi zero.

O Programa de Assistência Materno-infantil teve, em 1995, uma execução de 80,84% do total autorizado. Em 1996 e 1997 esta rubrica não aparece na Lei Orçamentária; em 1998 ela aparece sob a denominação de Saúde Materno-infantil, mas com uma execução de apenas 46,24% dos recursos autorizados.

O Programa de Prevenção e Diagnóstico Precoce de Câncer Cérvico-uterino, coerentemente com os objetivos expressos no PPA do período, surge em 1997 com uma execução de pouco mais de 66% do montante autorizado (42.95 milhões de reais). Em 1998 o gasto com este Programa foi de 99.63% do total autorizado. É certamente um desempenho especial, que pode ser explicado no contexto da forte Campanha lançada pelo Ministério da Saúde no período.

Vale ressaltar que não consta previsão de recursos para linhas específicas de implementação do planejamento familiar. Sem recursos, a Lei do Planejamento Familiar fica relegada ao mesmo esquecimento com o qual tem sido tratado o PAISM.

Pobre desempenho também em 1999?

O ano de 1999 foi analisado parcialmente pela autora. Somente os gastos do primeiro semestre foram considerados, na medida que a pesquisa foi concluída no segundo semestre, antes, portanto, da conclusão do período fiscal. Analisando os gastos do primeiro semestre, as conclusões foram as seguintes:

• a maioria dos Programas inseridos na Lei Orçamentária Anual referente ao exercício de 1999 tiveram, no primeiro semestre, uma execução muito abaixo das previsões, com menos da metade dos recursos executados;
• no mesmo período foram executados apenas 17% dos recursos autorizados para o Programa de Prevenção do Câncer Cérvico-uterino;
• o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher não esteve entre os contemplados com recursos no exercício de 1999.

O relatório do Conselho Nacional de Saúde para o ano de 1999 demonstra que, entre janeiro e junho de 1999, o Brasil pagou 26,2 bilhões de reais de encargos e juros da dívida externa, quantia superior em 7 bilhões de reais ao orçamento da saúde para todo o exercício. Além disso, a dotação, em 1999, para encargos financeiros da União relativos a juros e amortização da dívida interna e externa, foi de 90,7 bilhões de reais. Em seis meses foram gastos 32,2 bilhões de reais com esses mesmos encargos, o que significa 4 vezes a despesa do Ministério da Saúde no mesmo período.

Conclusões impõem desafios

A execução global do Ministério da Saúde no período estudado foi acima de 90% (ver gráfico na página 11). Em contrapartida, os programas específicos de saúde da mulher tiveram uma execução muitas vezes igual a zero. O estudo de Maria Laura permite observar que mesmo as leis orçamentárias, com sua inegável concretude, têm assumido no Brasil o papel de mero discurso. Isto se torna possível por seu caráter autorizativo que confere, ao Poder Executivo, autonomia para cumprir ou não o que determinam essas leis. Programas com ações que perfilavam a lista de prioridades expressas no Plano Plurianual e nas Leis de Diretrizes Orçamentárias, simplesmente, tiveram execução zero, como foi o caso do PAISM, em alguns dos períodos analisados; ou tiveram uma baixa execução. Há, portanto, uma distância entre a vontade política que parece inspirar a elaboração, reformulação e aprovação desses textos, e a vontade política do Poder Executivo no momento de executá-las. Em que se baseia a legitimidade desta distância? Ou talvez a pergunta devesse ser outra: servirão mesmo as leis como meros discursos?

Período 2000/2003

As diretrizes adotadas para a elaboração, tanto do Plano Plurianual (PPA 2000/2003), como da lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) para 2000 não diferem, em sua essência, das diretrizes que inspiraram a elaboração do Plano anterior (ver quadro página 9). Entretanto, o PPA e a LOA, no atual período, incorporam mudanças na série histórica, ao menos no que se refere aos itens relativos à saúde da mulher. São mudanças que, certamente, refletem o processo de descentralização do sistema de saúde. Os Programas antes analisados passam a situar-se dentro do Piso de Atenção Básica (PAB), sob responsabilidade dos municípios.

Permanecem entre os programas a serem executados pelo nível central (Ministério da Saúde):

• campanhas educativas;
• normatização;
• capacitação de recursos humanos;
• estudos e pesquisas;
• eventos técnicos.

O Ministério da Saúde continua responsável também pela compra de medicamentos e insumos para áreas consideradas essenciais, como é o caso da AIDS. E permanecem no nível central os Programas de Prevenção do Câncer Cérvio-uterino e de Combate às Carências Nutricionais, este acrescido da aquisição e distribuição de micronutrientes para gestantes, crianças e idosos. A exemplo de outros anos, o orçamento da União para 2000 não previu recursos para linhas específicas de implementação do planejamento familiar na rede do SUS.

Controle Social, instrumento indispensável

O sucesso da descentralização do Sistema Único de Saúde depende do desenvolvimento paralelo dos mecanismos de controle social. A própria estrutura do SUS contém os elementos necessários para construir esses mecanismos (ver box abaixo), embora a conseqüência não seja imediata. Os conselhos de saúde enfrentam dificuldades de diferentes ordens.

Experiências vêm sendo construídas no âmbito dos estados e dos municípios, mas elas precisam crescer em eficiência e eficácia. De forma geral, há resistências por parte das administrações públicas em reconhecer e legitimar o papel desses conselhos.

^(*) As conferências nacional, estaduais e municipais de saúde reúnem essas composições e são realizadas a cada 4 anos. As conferências têm caráter deliberativo e nelas são definidas as orientações políticas a serem aplicadas.

Retomando a questão do Orçamento Público, vimos como este constitui um instrumento poderoso à disposição do Estado e da sociedade. Na mesma proporção, as leis orçamentárias são objetos importantes para o exercício do controle e fiscalização das ações de Governo, tanto institucionalmente como pela sociedade. Se hoje a possibilidade de acesso está aberta, é preciso lembrar que existem disputas políticas e que os grupos sociais têm que se debruçar sobre essas leis, se querem ver atendidos seus interesses.

Quanto à saúde da mulher, estão postos os desafios de alcançar uma presença ativa e bem informada nessas instâncias. E o desafio de explorar, cada vez melhor, os espaços de diálogo com parlamentares, sobre a estrutura do orçamento, semeando incentivos para que sejam criadas formas específicas de controle do atendimento. É preciso haver uma atenção especial à diferenciação etária das usuárias dos serviços, analisando com cuidado, por exemplo, as ações voltadas para jovens e meninas no campo da saúde reprodutiva.

Outro campo de influência é o próprio Ministério da Saúde, para que promovam mudanças na forma de coleta e de atualização dos dados relativos ao atendimento das mulheres na rede pública de saúde; e para a construção de estatísticas apropriadas, com indicadores de saúde materna e métodos para seu acompanhamento, especificamente, da cobertura de pré-natal, consultas, cobertura hospitalar para o parto, coeficiente de morte materna, taxa de partos normais e cesáreas, cobertura pós-parto e outros.

Maria Laura lança, para o movimento de mulheres, o desafio de trabalhar para construir uma espécie de "Orçamento para a Saúde da Mulher" e efetivar uma campanha de popularização da Lei do Planejamento Familiar. A autora considera esta Lei um importante instrumento, na medida em que sintetiza as ações de promoção da saúde reprodutiva. Sua defesa deve ser tomada como referência para o controle social das políticas, buscando aproximar as iniciativas já existentes nos estados e municípios, com adequadas formas de controle no nível federal.

Fonte: SIAFI/STN - Consultoria de Orçamento /CD e Prodasen
Elaboração: CFEMEA - Centro Feminista de Estudos e Assessoria
Índices de correção: 1995 = 1,250867; 1996 = 1,121655; 1997 = 1,043356; 1998 = 1,004125